Psychiatrické konzultácie už roky odhaľujú niečo, čo celkom nezodpovedá príručkám: pacienti s jednou diagnózou, u ktorých sa časom nahromadili ďalšie , alebo klinické prejavy, ktoré sa úplne nezmestili do jednej kategórie. Depresia s úzkosťou, ADHD s autistickými príznakmi, schizofrénia prekrývajúca sa s bipolárnymi črtami… Každodenná prax jasne ukázala, že hranice medzi poruchami sú oveľa nejasnejšie, ako naznačujú označenia.
Rozsiahla medzinárodná štúdia publikovaná v časopise Nature teraz poskytuje solídne biologické vysvetlenie tohto javu. Výskum, na ktorom sa podieľajú tímy z 33 krajín vrátane Španielska , ukazuje, že 14 psychiatrických porúch má spoločné genetické rizikové varianty a možno ich zoskupiť do piatich hlavných genomických profilov. Namiesto izolovaných ochorení vykresľuje obraz rodín porúch, ktoré zdieľajú spoločný molekulárny substrát.
Makroštúdia s viac ako miliónom genómov
Analýza je založená na údajoch od viac ako milióna ľudí s psychiatrickými poruchami a niekoľkých miliónov nediagnostikovaných kontrolných subjektov, čo z nej robí jednu z najväčších genetických štúdií, aké sa kedy uskutočnili v oblasti duševného zdravia. Práca je súčasťou Konzorcia pre psychiatrickú genomiku a vedie ju okrem iných Andrew Grotzinger (University of Colorado Boulder), s významnou účasťou európskych skupín ako CIBERSAM a popredných nemocníc v Španielsku vrátane nemocnice Vall d'Hebron a nemocnice Hospital del Mar v Barcelone.
Prostredníctvom celogenómových asociačných štúdií (GWAS) výskumníci identifikovali stovky genetických variantov a viac ako sto chromozomálnych oblastí spojených s rizikom vzniku psychiatrických porúch. Namiesto toho, aby ich analyzovali samostatne pre každú diagnózu, zvolili prierezový prístup: hľadali spoločný genetický signál medzi rôznymi ochoreniami.
Výsledkom bola identifikácia piatich hlavných „genómových faktorov“, ktoré vysvetľujú veľkú časť genetickej variácie v 14 poruchách. Tieto faktory zoskupujú patológie, ktoré sa hoci klinicky považujú za odlišné, zdieľajú spoločný dedičný základ a vykazujú podobné vzorce génovej expresie v mozgu.
Ako zdôrazňuje Antoni Ramos Quiroga, vedúci oddelenia psychiatrie vo Vall d'Hebron, cieľom tejto výskumnej línie je „rozložiť genetickú skladačku kúsok po kúsku“, aby sme dospeli k presnej medicíne, ktorá nám umožní predpovedať riziká a zdokonaliť liečbu. Nejde o nájdenie jedného génu zodpovedného za každú poruchu, ale o pochopenie toho, ako konštelácie variantov ovplyvňujú špecifické neurónové siete a obvody.
Päť rodín porúch, ktoré zdieľajú genetické riziká
Štúdia zhŕňa genetickú komplexnosť psychiatrie do piatich hlavných faktorov , ktoré zoskupujú poruchy podľa ich dedičného prekrývania. V rámci každej skupiny je genetická korelácia obzvlášť silná, hoci relevantné súvislosti sa pozorujú aj medzi rôznymi kategóriami.
- Kompulzívny faktor. obsahuje Anorexia nervosa, obsedantno-kompulzívna porucha (OCD) a Tourettov syndrómVyznačuje sa variantmi spojenými s opakujúcim sa správaním a rigidnými myšlienkovými vzormi a vykazuje určité prekrývanie s úzkosťou.
- Internalizačný faktor. Skupina závažná depresia, úzkostné poruchy a posttraumatická stresová porucha (PTSD)Tu sa zistilo jedno z najvýraznejších prekrývaní: tieto tri podmienky zdieľajú približne 90 % vášho genetického rizikačo zodpovedá častej koexistencii týchto diagnóz v klinickej praxi.
- Neurovývojový faktor. Zhromažďuje to porucha autistického spektra a porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD)s čiastočným vplyvom Tourettovho syndrómu. Zahrnuté varianty úzko súvisia s procesmi skorého vývoja mozgu.
- Schizofrénia-bipolárny faktor. Pripojiť sa k schizofrénie a bipolárna porucha, ktoré zdieľajú približne 66 % ich genetických markerovTáto dedičná blízkosť pomáha pochopiť, prečo niekedy nie sú hranice medzi týmito dvoma stavmi pri stanovení diagnózy také jasné.
- Faktor užívania látky. Zahŕňa závislosti od alkohol, kanabis, nikotín a opioidy, s určitým prekrývaním s ADHD a impulzívnosťPre každú látku sa pozorujú špecifické varianty (napríklad gény kódujúce enzýmy metabolizmu alkoholu alebo nikotínové receptory) a silný vzťah so socioekonomickými a kognitívnymi ukazovateľmi.
Tieto faktory nielen naznačujú, ktoré poruchy majú tendenciu geneticky sa zhlukovať, ale nám tiež umožňujú sledovať, ktoré typy buniek a oblasti mozgu sú zapojené v každej rodine. Napríklad pri schizofrénii a bipolárnej osi sú varianty exprimované primárne v excitačných neurónoch v oblastiach zapojených do spracovania reality, zatiaľ čo pri internalizačných poruchách je signál viac spojený s gliovými bunkami a podpornou infraštruktúrou nervového tkaniva.
Pozorovaný vzorec sa zhoduje s tým, čo odborníci vidia denne. Ako zdôrazňuje Ramos Quiroga, percento spoločných variantov medzi ADHD a depresiou je tiež vysoké, čo klinickí lekári tušili už vtedy, keď pozorovali, ako sa tieto diagnózy u tých istých pacientov často prekrývajú a komplikujú ich liečbu.
Kľúčová úloha raného vývoja mozgu
Jedným z najpresvedčivejších zistení štúdie je, že mnohé rizikové faktory sa aktivujú počas vývoja plodu a prostredníctvom epigenetických procesov . Gény spojené s týmito faktormi vykazujú svoju maximálnu expresiu v raných štádiách formovania mozgu, čo naznačuje, že významná časť psychiatrickej zraniteľnosti sa vytvára pred narodením.
Jednoducho povedané, tieto zdedené vlastnosti ovplyvňujú spôsob, akým sa budujú nervové spojenia : ktoré okruhy sú posilnené, ktoré typy neurónov prevládajú v určitých oblastiach a ako je organizovaná komunikácia medzi oblasťami mozgu. Malé odchýlky v týchto „náčrtoch“ nemusia pre väčšinu ľudí predstavovať žiadne problémy, ale v kombinácii s určitými faktormi prostredia zvyšujú pravdepodobnosť vzniku príznakov depresie, úzkosti, psychózy alebo problémov s pozornosťou.
V komentári publikovanom aj v časopise Nature Abdel Abdellaoui z Katedry psychiatrie na Amsterdamskej univerzite zdôrazňuje práve túto myšlienku: výsledky posilňujú dôležitosť raných vývojových procesov v psychiatrickom riziku . Podľa tohto odborníka by sa duševné poruchy nemali chápať ako „defektná biológia“, ale skôr ako nešťastná súhra medzi normálnou genetickou variáciou a environmentálnym stresom.
Ramos Quiroga opakuje ten istý bod: identifikované varianty sú predisponujúce faktory , nie odsúdenie. Môžu prevážiť, ale konečný výsledok závisí aj od prostredia: od vystavenia traumatickým zážitkom (ako je zneužívanie alebo násilie) až po užívanie návykových látok alebo chronický stres. Všetky tieto prvky interagujú s genetickým základom a môžu aktivovať, modulovať alebo zmierňovať riziko.
Údaje o užívaní návykových látok v skutočnosti ukazujú silný vzťah medzi genetickými rizikovými faktormi a premennými, ako je úroveň príjmu, kognitívny výkon a socioekonomické prostredie . To naznačuje, že v niektorých prípadoch genetika nekoná vo vákuu, ale je hlboko prepojená so životnými podmienkami.
Preskúmané diagnózy: medzi konzultáciou a laboratóriom
Výsledky tejto rozsiahlej štúdie podnecujú diskusiu, ktorá v psychiatrii prebieha už roky: do akej miery súčasné diagnostické kategórie odrážajú skutočnú biológiu mozgu ? Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch (DSM), ktorý sa bežne používa v Európe a Španielsku, klasifikuje choroby na základe súboru symptómov, na ktorých sa zhodli odborníci.
Abdellaoui zdôrazňuje, že keďže len veľmi málo genetických variantov je exkluzívnych pre jednu diagnózu , tieto kategórie môžu byť užitočné pre klinickú prax, ale z biologického hľadiska sú do značnej miery „ľubovoľné“. Inými slovami, pomáhajú odborníkom navzájom sa porozumieť a organizovať služby, ale nie vždy sú v súlade s tým, ako genetika rozdeľuje riziko.
Psychiatrička Francina Fonseca z nemocnice Hospital del Mar v Barcelone tvrdí, že súčasné klasifikácie sú naďalej nevyhnutné pre každodennú prax. Pripúšťa však, že spresnenie je nevyhnutné : v oblasti duševného zdravia v súčasnosti neexistujú žiadne laboratórne testy ani neurozobrazovacie techniky, ktoré by umožňovali jednoznačnú diagnózu. Všetko je založené na symptómoch opísaných pacientmi a interpretovaných klinickými lekármi, s inherentnou mierou subjektivity.
Odborníci zdôrazňujú, že štúdie ako táto nemenia zo dňa na deň spôsob, akým je pacient ošetrený počas konzultácie, ale pomáhajú predefinovať duševné poruchy na biologickejšom základe. Ramos Quiroga poukazuje na to, že táto výskumná línia umožní v strednodobom horizonte klasifikáciu, ktorá bude viac zosúladená s genetikou a zapojenými mozgovými okruhmi, čo by mohlo uľahčiť skoršiu a presnejšiu diagnostiku.
Práca má aj etické a sociálne dôsledky. Abdellaoui poukazuje na to, že niektoré varianty spojené so schizofréniou a bipolárnou osou sú spojené s potenciálne prospešnými vlastnosťami , ako je kreativita, motivácia a vytrvalosť, ktoré prispievajú k akademickému výkonu nad rámec čisto kognitívnych schopností. To spochybňuje pohľad na rizikové varianty ako na obyčajné „defekty“ a vyvoláva otázky týkajúce sa praktík, ako je skríning embryí na psychiatrické riziko pri oplodnení in vitro, ktoré by mohli neúmyselne znížiť neurodiverzitu.
Smerom k presnej medicíne v duševnom zdraví
Európska vedecká komunita vníma tieto zistenia ako príležitosť na rozvoj presnej medicíny v psychiatrii , čo je cieľ, ktorý sa už sleduje v iných oblastiach, ako je onkológia. Pochopenie toho, ktoré varianty a okruhy sú spojené so špecifickými skupinami porúch, umožní v budúcnosti navrhnúť oveľa cielenejšie intervencie.
V praxi by sa to mohlo premietnuť do nových molekulárnych cieľov pre vývoj liekov alebo do prehodnotenia existujúcich liečebných postupov, ktoré sa ukázali ako účinné pri viacerých poruchách (ako napríklad niektoré antidepresíva), ale ktorých mechanizmus účinku ešte nebol úplne objasnený. Genomické faktory opísané v tejto štúdii ponúkajú rámec pre skúmanie terapií, ktoré pôsobia na „spoločnom základe“ viacerých ochorení, a nie sú zamerané výlučne na konkrétnu diagnózu.
Autori sú zároveň opatrní, pokiaľ ide o obmedzenia štúdie. Väčšina údajov pochádza od ľudí európskeho pôvodu , čo si vyžaduje rozšírenie vzoriek na iné populácie, aby sa predišlo skresleniu a zabezpečilo sa, že závery budú skutočne globálne. Okrem toho poukazujú na to, že samotná genetika nestačí na predpovedanie toho, u koho sa vyvinie porucha, ale pomáha pochopiť, prečo toľko ľudí počas života nahromadí viacero diagnóz.
V Španielsku a ďalších európskych krajinách, kde dopyt po starostlivosti o duševné zdravie neustále rastie, tieto informácie posilňujú potrebu integrovať genetické, klinické a sociálne faktory do komplexnejšieho modelu starostlivosti. Nejde len o označovanie, ale o podporu ľudí, ktorých zraniteľnosť vyplýva z prieniku ich biológie a okolností, v ktorých žijú.
Pri pohľade na tieto zistenia ako celok sa objavuje posun v perspektíve: 14 študovaných porúch sa už nepovažuje za izolované entity, ale skôr za súčasť jedného genetického súostrovia. Pochopenie spoločných koreňov depresie, úzkosti, schizofrénie, ADHD a závislostí umožňuje lepšie vysvetlenie reality klinickej praxe, stiera hranice medzi diagnózami a otvára dvere k personalizovanejšej liečbe. Biológia síce nevymaže komplexnosť ľudskej skúsenosti, ale ponúka presnejšiu mapu pre navigáciu v teréne, ktorý bol doteraz prechádzaný takmer výlučne kompasom symptómov.
